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¿Cuáles son las opciones de tratamiento para el síndrome de tormenta de citocinas y qué medicamentos se probaron en otras enfermedades que se manifiestan con la tormenta de citocinas? Dr. Anton Titov, MD. ¿Qué medicamentos ya se han utilizado para tratar a los pacientes con coronavirus COVID-19 con una tormenta de citocinas? Dr. Anton Titov, MD. Es una gran pregunta. La segunda opinión médica es importante. Es fácil hablar de lo que se ha utilizado en otras tormentas de citocinas. Mejor tratamiento para enfermedad avanzada. Entonces la pregunta más difícil es esta. ¿Usamos esos mismos tipos de terapias para el coronavirus COVID-19? Dr. Anton Titov, MD. Es importante tener una segunda opinión médica. Porque COVID-19 es tan novedoso en muchos sentidos. La segunda opinión médica es importante. Depende, ¿verdad? Dr. Anton Titov, MD. La segunda opinión médica es importante. Ahora volvamos a estos diferentes nombres de tormenta de citocinas: el síndrome de activación de macrófagos. El HLH. El síndrome de liberación de citocinas. Esta tormenta de citocinas la vemos en pacientes con leucemia que son refractarios a la quimioterapia. Estos pacientes reciben estos elegantes enfoques terapéuticos con células CAR-T. Pero en un subconjunto de pacientes con leucemia, también padecen un síndrome de tormenta de citocinas. La interleucina seis tiende a ser una citocina dominante, quizás también la interleucina uno. Entonces, estos tratamientos varían. No tenemos ensayos aleatorizados reales para ninguno de estos. Tenemos un ensayo clínico aquí en Birmingham que comenzamos antes del COVID-19. Pero es un ensayo clínico muy pequeño. En este momento, solo inscribimos a ocho o nueve pacientes. Pero no hay ensayos aleatorios con la excepción actual. Aún no está publicado. Pero está aprobado por la FDA. Tenemos un anticuerpo contra el interferón gamma. Se utilizó para tratar a los bebés que contraen una forma familiar de HLH o linfohistiocitosis hemofagocítica. Por lo que escuché, funcionó muy bien. Estos eran pacientes que no estaban bien. Tuvieron problemas con el protocolo de quimioterapia. Esto es bastante agresivo. Pero estos niños morirían sin él. La segunda opinión médica es importante. ¿Cómo encontrar el mejor médico? Ese es el único medicamento aprobado por la FDA que tenemos para la forma genética o familiar del síndrome de citocinas. No está aprobado para estas formas secundarias de síndrome de citocinas que ocurren en niños mayores o adultos más adelante en la vida. Si desea apuntar al interferón gamma en una tormenta de citocinas inducida por virus es otra cuestión. Funcionó en los ratones. Pero está equilibrando cualquiera de estos enfoques. Pero particularmente con interferón anti-gamma. La capacidad de controlar el virus es importante. Al mismo tiempo, si es el sistema inmunológico el que lo está matando. ¿Cómo encontrar el mejor médico? Eso puede dominar. La segunda opinión médica es importante. El tratamiento puede mejorar ese aspecto de su atención en relación con tal vez no controlar bien el virus. Mejor tratamiento para enfermedad avanzada. Entonces, esa puede ser una compensación razonable si la alternativa es la mortalidad. Pero hace mucho tiempo, los pacientes aprendieron algo importante desde el principio para varios subtipos de tormenta de citocinas, incluido el síndrome de activación de macrófagos. En algunas de las enfermedades reumatológicas, los corticosteroides son estos medicamentos ampliamente inmunosupresores. Los esteroides son nuestro mejor amigo y nuestro peor enemigo. Hacen cosas fabulosas cuando las necesitas. Pero los esteroides tienen muchísimos efectos secundarios, tanto a corto como a largo plazo. Los esteroides han salvado muchas vidas de los pacientes que han tenido síndromes de tormenta de citocinas a lo largo de los años. Los corticosteroides son muy amplios, atacan esencialmente todos los aspectos del sistema inmunológico, al menos los aspectos celulares del mismo. Los esteroides actúan rápidamente. Suelen funcionar bien cuando funcionan. Pero los pacientes se preocupan por los esteroides. Volvamos al SARS específicamente. Mejor tratamiento para enfermedad avanzada. Luego volveré a las tormentas de citoquinas generales. En el pasado, se probaron esteroides en el SARS en 2003. La epidemia de MERS, o incluso en algunas cepas malas de influenza. Los datos sobre la eficacia de los esteroides están por todas partes. La mayoría de ellos no son ensayos perfectamente controlados. Pero hubo un análisis Cochrane de los ensayos de influenza. Básicamente, es muy difícil concluir algo de los ensayos clínicos de tratamiento con esteroides. Pero existe la preocupación de que no ayuden o de que aunque algunos dicen que sí y otros dicen que los esteroides no funcionan. Los esteroides pueden causar más daño que beneficios. La Organización Mundial de la Salud deja en claro que no deberíamos usar corticosteroides para el coronavirus COVID-19. ¿Cómo encontrar el mejor médico? Eso está en los radares de la mayoría de los pacientes, con la excepción, por ejemplo, de los pacientes con asma que pueden necesitarlo para el control de un brote de asma. Incluso si tienen COVID-19. Pero de todos modos, los corticosteroides fueron nuestros primeros medicamentos de gran alcance contra el síndrome de tormenta de citocinas. Los esteroides todavía se usan a menudo para muchos síndromes de tormentas de citocinas.
Otros tipos amplios de medicamentos inmunosupresores son los llamados inhibidores de la calcineurina. ¿Dónde está el mejor hospital? Allí van por nombres como ciclosporina o tacrolimus. No son tan amplios como los corticosteroides. Tienden a atacar más estas células inmunes adaptativas. Los linfocitos. Este suele ser el problema de las células problemáticas y el síndrome de tormenta de citocinas. También tienen efectos secundarios, ¿verdad? Entonces no hay supresor. Si se encuentra en un entorno hospitalario, en particular en el entorno de la UCI, sin embargo, tal vez muchas líneas diferentes salgan de su cuerpo, le preocupa la infección. Entonces, con ambos tipos de medicamentos, usted se preocupa mucho por la infección por ciclosporina. Medicamentos como ese te preocupan por la función renal y la presión arterial. La segunda opinión médica es importante. ¿Dónde está el mejor hospital? Hay una variedad de cosas de las que preocuparse. Pero una vez más, dependiendo de qué tan enfermo esté, debe sopesar eso con el beneficio potencial de tratar la tormenta de citocinas que lo está enfermando. Pero recientemente, en las últimas dos décadas, nos hemos beneficiado de enfoques más específicos. En eso en lugar de tener que ser tan ampliamente inmunosupresor. Estos medicamentos también se pueden usar con los medicamentos inmunosupresores más ampliamente. Tenemos estos nuevos medicamentos biológicos, muchos de ellos son medicamentos de ingeniería. Son anticuerpos monoclonales, o incluso proteínas humanas recombinantes que son proteínas que normalmente amortiguan la respuesta inmune que podemos producir más y recuperar como medicina. ¿Cómo encontrar el mejor médico? Que se dirigen a tipos secundarios muy específicos como la interleucina uno r IO uno o la interleucina seis o el interferón gamma o la interleucina 18. TNF. Esto, esos medicamentos con los que muchos pacientes están familiarizados porque se usan para tratar la artritis reumatoide y la artritis juvenil y oh. Enfermedad inflamatoria intestinal, psoriasis, toda una variedad de disculpas, enfermedades autoinmunes. Han revolucionado el cuidado de muchos pacientes. Ahora, lo son, no son los medicamentos más baratos del mundo. Pero lo son, tienden a funcionar bastante bien. Su perfil de efectos secundarios es tolerable. Significan que existe cierto riesgo de infección, posiblemente algunas neoplasias malignas. Pero en general son muy utilizados y funcionan cuando, ellos, funcionan bien a menudo y al lado de los síndromes de tormenta. Son los inhibidores de TNF impredecibles en particular. A veces funcionan, a veces se consideran un desencadenante, es muy difícil saberlo, pero se desconoce por completo qué hará cualquiera de estos medicamentos en la tormenta de citocinas COVID-19. Pero la belleza de algunos de estos enfoques específicos es que usted todavía corre el riesgo de contraer infecciones, algunas de ellas más que otras. Pero no se dirigen a las células de su cuerpo. No, casi todos los medicamentos que tomamos se configuran como antibióticos, los antivirales se dirigen a las células de su cuerpo. Hacen un trabajo bastante bueno, con suerte, al apuntar a las células a las que desea que apunten. Pero tienen efectos fuera del objetivo. ¿Cómo encontrar el mejor médico? Esa es la razón por la que obtenemos algunos de los efectos secundarios que vemos y varias terapias. Pero estos no hacen eso. Se dirigen a estas proteínas inflamatorias o citocinas que circulan por todo el cuerpo durante estas tormentas de citocinas y tratan de amortiguarlas y volver a controlar el sistema inmunológico. ¿Dónde está el mejor hospital? Incluso ahora hay medicamentos que se dirigen aguas abajo de estas citocinas inflamatorias porque funcionan al unirse a los receptores de las células. Mejor tratamiento para enfermedad avanzada. Luego señalización en esas células. ¿Dónde está el mejor hospital? Existen estos inhibidores de moléculas pequeñas de proteínas llamadas quinasa de Janice y proteínas stat que están asociadas con muchos de estos receptores. Entonces, al apuntar a ciertas combinaciones de jak stat, a menudo terminas apuntando a varias citoquinas que envían señales a través de esos receptores. La segunda opinión médica es importante. A diferencia de ir tras un lado de dos citocinas, puede apuntar a tres o cuatro. Pero una vez más, entonces estás haciendo una compensación de, es posible que desees enfocarte en una. Pero quizás no el otro. Entonces. Es dificil saberlo. Pero esas también están disponibles como opciones potenciales. Pero estas son las cosas que hemos estado usando a lo largo de los años, incluida la quimioterapia, para casos graves de tormenta de citocinas que se han mostrado prometedoras en ese momento, salvó vidas.
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