Transcripción de video
Usted es uno de los principales expertos en medicina materno-fetal y anomalías congénitas fetales. También es una experta en cirugía fetal con láser durante el embarazo. ¿Cuáles son los problemas médicos típicos que resuelve a las mujeres embarazadas? ¿Qué diagnósticos se pueden tratar con cirugía fetal endoscópica? Derecha. Por lo tanto, las condiciones deben ser reconocibles antes del tratamiento. Así que hay un número limitado de ellos. Y cronológicamente, el primero que se usó para probar y luego estandarizar la endoscopia fetal fue una condición que afecta a los gemelos monocoriónicos. Se llama síndrome de transfusión de gemelo a gemelo. Entonces, no está operando a los fetos en sí, sino a la placenta. Los gemelos comparten la misma placenta. Esta placenta muestra características típicas de compartir parte de la placenta a través de los vasos que atraviesan las placas coriónicas. Entonces, una vez que pueda reconocer el patrón, también podrá coagular los vasos que se comparten entre los dos fetos. Y lo hicimos en 1991. Utilizando microendoscopia que se desarrolló para otros fines, por ejemplo, cirugía de nariz y garganta, pero también para urología pediátrica. Entonces esos endoscopios tienen menos de dos milímetros de diámetro. Y nos pareció aceptable introducirlo a través de un trocar por vía percutánea a través del abdomen materno en el útero y en el líquido amniótico. Entonces, la condición del embarazo en sí ayuda mucho a la cirugía porque produce una gran cantidad de líquido amniótico, lo que le brinda una vista muy clara de su campo operatorio. ¿Cómo encontrar el mejor médico? Eso no es algo que suceda muy a menudo en las otras condiciones que voy a discutir. Pero éste fue particularmente favorable. Durante los últimos casi 30 años, esta técnica de cirugía endoscópica fetal se ha convertido en el estándar de atención para esta afección y otras afecciones relacionadas con la monocorionicidad. Significa que dos fetos comparten la misma placenta. Entonces, la cirugía placentaria fue el primer intento y el primer éxito. Entonces, eso también se refiere a la restricción selectiva del crecimiento en un gemelo monocoriónico. Cuando uno de esos dos gemelos, el pequeño, está muy enfermo, a veces le salva la vida, al menos al otro gemelo, desconectar a los dos gemelos. A veces también es necesario o aceptable coagular el cordón umbilical de un gemelo cuando hay una malformación letal en un gemelo. Entonces, es una interrupción selectiva del embarazo al ocluir el cordón umbilical. Esto se puede hacer mediante láser o coagulación del cordón con pinzas bipolares, pero luego se realiza bajo guía ecográfica. También lo es un amplio espectro de enfermedades relacionadas con la monocorionicidad, en la que se intenta salvar a ambos fetos, como en la transfusión de gemelo a gemelo. O quiere asegurarse de que el gemelo normal salga vivo y sano. Y luego debe separarse de un feto muy enfermo o coagular el cordón de un feto muy enfermo. O coagular un cordón de un feto que no es del todo, como el gemelo cardíaco. La secuencia TRAP gemela, secuencia de perfusión arterial invertida, donde hay una masa de tejido fetal, pero no es ni un embrión ni un feto. ¿Cómo encontrar el mejor médico? Está unido a un cordón y está causando sobrecargas cardíacas en un feto normal al lado. Entonces tienes que desconectar este tipo de tumor del gemelo. Así que eso es todo sobre la monocorionicidad. En el resto del mundo, este espectro de enfermedades monocoriales representa probablemente el 80% de la cirugía fetal o intrauterina.
Luego tienes otras indicaciones que se desarrollaron más adelante. Uno está relacionado con la hernia diafragmática, una hernia diafragmática congénita, donde un orificio en el diafragma deja los órganos abdominales que ascienden desde el abdomen hacia el tórax. Y esto comprime los pulmones y el problema es el desarrollo pulmonar aquí. Entonces, para ayudar a luchar contra la presión mecánica de las vísceras en el tórax y permitir más espacio para que crezcan los pulmones, puede obstruir temporalmente la tráquea del feto. Y para esto, es la intubación fetal. Por lo tanto, usa el mismo equipo que en el síndrome de transfusión Twin-Twin. Te metes en el útero, el líquido amniótico, abres la boca, te metes en la tráquea. Empujas un globo que inflas. Se deja de tres a cuatro semanas para dar tiempo a que esos pulmones crezcan y se beneficien de la secreción de los factores de crecimiento alveolar y bronquial terminal. Mejor tratamiento para enfermedad avanzada. Luego regresas de la misma manera, y quitas el globo o el tapón como se llama. Y luego, cuando este bebé nazca, ha optimizado las posibilidades de que estos bebés puedan respirar o ser resucitados. Entonces, yo diría que en los casos más severos donde la supervivencia es de aproximadamente el 10%, ahora se supone que aumenta la supervivencia dos o tres veces. Entonces no es una cura definitiva, pero es una gran mejora. Para la transfusión Twin-Twin, pasamos del 90% de muerte al 90% de supervivencia, por lo que el beneficio es mucho más claro.
Después de la hernia diafragmática congénita, pensamos que podríamos usar el mismo dispositivo en otra condición, que es la arritmia fetal, taquiarritmia. En una forma particular de arritmia, es decir, aleteo. Entonces, el aleteo es una conexión incorrecta entre las aurículas y los ventrículos, donde las aurículas laten mucho más rápido que los ventrículos. La conexión entre las aurículas y los ventrículos ocurre solo en uno de cada cuatro o algo así. Mejor tratamiento para enfermedad avanzada. Entonces eso está evolucionando hacia insuficiencia cardíaca. Y cuando hay una insuficiencia cardíaca manifiesta y la terapia farmacológica ha fallado, tenemos varios medicamentos que podemos tratar de detener. Mejor tratamiento para enfermedad avanzada. Entonces usamos los mismos instrumentos endoscópicos. En lugar de apuntar a la tráquea, vamos al esófago. Y con el endoscopio, también pasamos una pequeña sonda, una sonda de estimulación, la misma sonda de estimulación que los pediatras están usando en estas condiciones después del nacimiento. Y vamos detrás del corazón detrás de la aurícula que late incorrectamente, y simplemente marcamos el ritmo del corazón. Entonces el corazón se detiene y luego comienza de nuevo. Y, por lo general, comienza de nuevo con el ritmo (paso) correcto. Así que lo hicimos un par de veces. Las indicaciones son extremadamente raras. Es un problema poco común. Y este problema suele resolverse con medicamentos, pero para las formas resistentes podemos utilizar la cirugía fetal. Así que hemos desarrollado una gran caja de herramientas basada en el acceso endoscópico al feto. Mejor tratamiento para enfermedad avanzada. Luego, un equipo de Houston utilizó una endoscopia fetal para cerrar la espina bífida en el útero. Esta es una indicación mucho más controvertida porque no se trata de una cuestión de vida o muerte. Lo que fundó la cirugía fetal es una condición letal si no se trata antes del nacimiento, o secuelas graves e irreversibles si no se trata antes del nacimiento. Todo lo demás realmente debe dejarse para después del nacimiento porque la desventaja y el riesgo de la cirugía fetal son, obviamente, que la intrusión del útero puede causar un parto prematuro. Entonces, lo fundamental de la cirugía fetal era evitar que los fetos murieran. Cuando pasamos a la espina bífida, estamos violando esa ley porque la espina bífida no se curará. Y las secuelas de la espina bífida seguirán estando presentes. Pero un gran estudio clínico mostró que podrían tener alguna mejora en su capacidad motora. La cirugía fetal no resuelve los problemas de incontinencia en la espina bífida. Así que varios equipos se han movido. En Europa, la indicación de espina bífida es extremadamente rara, aunque la espina bífida no es rara porque las personas en Europa generalmente interrumpirían el embarazo. En los EE. UU. Y otras partes del mundo, donde la interrupción del embarazo no está disponible y es menos solicitada. Esta es una alternativa que se está desarrollando. Y tenemos algunos casos que hacemos todos los años también aquí. Entonces lo hacemos de la misma manera con el endoscopio en el útero. Pero para facilitar los movimientos porque ahora estás operando realmente en las funciones. Entonces abrimos el abdomen materno pero no el útero. Y cerramos la espina bífida con otro puerto y le colocamos unos puntos después de disecar la lesión. Así que esos mielomeningoceles están justo en la frontera de lo que está indicada la cirugía fetal. ¿Dónde está el mejor hospital? Probablemente habrá otras pocas indicaciones en el futuro para la endoscopia fetal. Pero uno de los grandes fracasos u obstáculos es una afección llamada teratoma sacrococcígeo, un tumor masivo del sacro y el cóccix. Como dice el nombre del teratoma sacrococcígeo, es muy vascular. Progresa muy rápidamente hacia la insuficiencia cardíaca. Pero una masa de tejido tan grande y tantos vasos que hasta ahora, cada intento de endoscopia o ecografía ha fallado. Entonces esa podría ser una de las últimas indicaciones para la cirugía abierta intrauterina, donde se abre el útero. Ahora, cuando haces eso, nuevamente, estás entrando en otro territorio, que es el morbo que estás usando en la mujer. Y al menos en nuestra práctica, eso es algo que no queremos cruzar. ¿Cómo encontrar el mejor médico? Esa es la línea que no queremos cruzar. No queremos exponer a esas mujeres a un riesgo significativo durante este embarazo o para el próximo embarazo. ¿Dónde está el mejor hospital? Ha habido informes de esta cirugía fetal abierta. Las secuelas del útero, el riesgo de rotura uterina, el riesgo de placenta accreta, la placenta que queda atrapada en la cicatriz. Entonces no queremos cruzar esta línea. Estamos dispuestos a desarrollar cualquier otra indicación sobre los que podrían estarlo, pero no queremos abrir el útero. Las mujeres francesas tampoco están muy interesadas en eso. Principalmente. Probablemente sea cultural. Y probablemente también sea legal, donde en Francia, se permite la interrupción del embarazo hasta el término cuando la enfermedad fetal es grave.
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